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颅脑创伤江基尧2016观点

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作者:江基尧
出版社:科技文献出版社

目前,颅脑创伤仍然是威胁人类生命的主要疾患之一,是神经外科的医护人员和研究人员长期为之奋斗的目标和必须面对的重要课题。2015年我国官方统计数据显示:创伤是导致国人死亡的第5位原因。 根据世界卫生组织(WHO)预测,到2020年创伤和意外死亡将进一步上升,成为导致人类死亡的第3位原因。自从2011年5月1日,我国实行“酒驾入刑”以来,由车祸导致的创伤和颅脑创伤有所下降。但是,由于我国道路交通设施尚不够完善,特别是交通欠发达地区的机动车和电动车等交通工具的数量迅猛增加,而相应的驾驶员和行人遵守交通规则的意识并未随之提高。道路交通事故已经成为我国颅脑创伤发生的首要原因。
经过国内外神经外科医护人员和研究人员的不懈努力,尤其是在近年来医学技术与研究理论飞速发展的影响下,全球颅脑创伤患者的救治水平有了显著提高,致死致残率明显下降。这些因素包括:颅脑创伤发病机制认识的不断深入、外科手术方法的改进、神经外科重症监护病房(neurosurgical intensive care unit,NICU)的建立、CT和MRI影像技术的普及、脑和其他重要脏器的连续动态监测、临床护理水平的提高、前瞻性随机双盲多中心临床对照研究的开展、规范化临床诊疗方案的实施、颅脑创伤救治指南和专家共识的发布与应用等。对欧美发达国家重型颅脑创伤(格拉斯哥昏迷评分≤8分)的病死率已降至30%以下。2010年,Stein医师回顾性分析了1880—2010年全世界发表的关于重型颅脑创伤患者预后的SCI论文,结果显示:全球14万余例重型颅脑创伤患者的病死率从19世纪80年代的70%下降至目前的30%左右;2014年报道的中国颅脑创伤数据库显示,47家医院11 937例重型颅脑伤患者(格拉斯哥昏迷评分≤8分)的病死率已经降至27.23%,预后不良率(死亡 +植物生存 +重残率)为53.17%。全球资料和中国数据充分说明了,通过临床医护人员的不懈努力,提高重型颅脑创伤患者的救治成功率是切实可行的。
近十年来,我国颅脑创伤患者的临床诊治情况确实取得了长足进步,主要因素包括:①绝大多数县级医院都已经购置了CT扫描仪,为第一时间准确掌握颅脑创患者的颅内损伤范围和程度提供了最重要资料;②随着医护工作者临床技能的提高,县级医院外科医师也具备了开展颅脑创伤急诊手术的技能,为颅脑创伤患者的及早诊治赢得了宝贵时间,使大批危重颅脑创伤患者能在受伤后第一时间得到有效诊断、抢救和治疗;③NICU的建立和颅内压(intracranial pressure,ICP)监测技术逐步应用;④颅脑创伤救治规范化的普及推广等。当然,我国重型颅脑创伤患者的救治水平与国际先进水平仍有一定差距,国内发达地区与欠发达地区的救治水平也存在较大差距。我国颅脑创伤诊治水平还存在亟待提高的问题,主要包括:①临床医护人员对颅脑创伤患者的诊治不够重视。②重型颅脑创伤患者的抢救设备和监护仪器陈旧,有些基层医院尚未能配置CT和NICU。③有些小型医院甚至没有神经外科专科医生,不具备危重伤员的抢救设备和条件,盲目收治严重颅脑创伤患者,使严重颅脑创伤患者无法在伤后第一时间得到有效诊治,耽误了有效的抢救时间,增加了患者的死残率。④我国颅脑创伤患者的现场抢救与转运、急诊室抢救和处理、手术指征和方案、术后监护和护理、脑水肿防治和颅内高压处理、脑保护药物选择、并发症防治和康复措施等诸多环节尚存在不足,缺乏规范化和科学性。
加强颅脑创伤患者救治的规范化和科学性是各国神经外科医师所共同关注的问题。近十年来,发达国家大多数医院的神经外科医师都在严格遵守相应的救治指南,并取得了良好的治疗效果。我和我的团队编写出版了《颅脑创伤临床救治指南》第1~4版,受到我国从事颅脑创伤救治工作临床医师的广泛好评。2008年以来,我牵头制定、全国数百名专家参加修订的《中国颅脑创伤病人脑保护药物治疗指南》《中国颅脑创伤外科手术指南》《颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识》《中国颅脑创伤颅内压监测专家共识》《颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识》《颅脑创伤长期昏迷诊治中国专家共识》等,相继发表在《中华神经外科杂志》,极大地推动了我国颅脑创伤诊治技术走向规范化和科学化。
毋庸置疑,重型颅脑创伤的临床治疗是个长期复杂的难题,不可能在短期内取得突破性进展。发表在世界顶级临床医学杂志《新英格兰医学杂志》《柳叶刀》上的相关研究中,有关重型颅脑创伤国际多中心临床前瞻性随机对照研究主要包括:去骨瓣减压术、ICP监测技术、亚低温技术、大剂量激素、大剂量白蛋白、镁制剂、钙拮抗药、谷氨酸受体拮抗剂、黄体酮等,为全世界重型颅脑创伤诊治提供了重要的循证医学依据,深刻地改变和影响了全世界颅脑创伤临床救治方案。当然,我们清楚地认识到:药物治疗颅脑创伤临床多中心前瞻性随机对照研究是双盲的,而亚低温技术、去骨瓣减压术和ICP监测临床多中心前瞻性随机对照研究并不是双盲的,也无法在双盲情况下实施。另外,由于临床前瞻性随机对照研究受到临床颅脑创伤患者的差异性(格拉斯哥昏迷评分≤8分,但脑损伤病理类型差异)、研究设计缺陷(入选指征、研究方法、病例数量等)、研究条件和水平参差不齐、不同医院之间质控差异(多家医院共同参与的临床随机前瞻性多中心对照研究,有些医院有效,有些医院则无效)、医学伦理学制约等多种因素的影响,其研究结果也存在偏差,而不是完美无缺的。特别需要强调的是,所有随机对照研究结果只能揭示其研究范围内的结论,不能无限放大。例如:澳大利亚的随机对照研究发现ICP≤20mmHg的脑挫裂伤患者采用去骨瓣减压术与非手术对照研究,疗效无差异,只能说明ICP≤20mmHg采用去骨瓣减压术无效,不能错误地扩大理解为任何程度的颅内高压(ICP>20mmHg,ICP>30mmHg,ICP>40mmHg甚至更高)脑挫裂伤患者采用去骨瓣减压术都无效。中国神经外科医师只有客观全面正确地解读国外循证医学研究,才能合理指导我国严重颅脑创伤患者的治疗。因此,我们必须跟上国际最先进的理念,积极开展高质量颅脑创伤患者大数据基础上的疗效比较研究(comparative effectiveness research,CER),才能准确地揭示导致颅脑创伤致死致残的主要原因,找到真正行之有效的治疗方法,切实提高重型颅脑创伤患者的救治效果。


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